Καρκίνος ωοθηκών: Τι πρέπει να γνωρίζουμε

0

Σε προηγούμενο άρθρο μας αναφερθήκαμε στις κύστες των ωοθηκών και γενικά στους καλοήθεις όγκους της. Αυτή τη φορά θα προσπαθήσουμε με όσο πιο απλά λόγια γίνεται να σας παρουσιάσουμε τους κακήθεις όγκους των ωοθηκών.

Οι κακήθεις νεοπλασματικοί όγκοι των ωοθηκών είναι οι τρίτοι κατά σειρά συχνότητα κακοήθεις όγκοι του γυναικείου γεννητικού συστήματος, μετά των καρκίνο του ενδομητρίου και του τραχήλου της μήτρας.Εκτιμάται ότι το 15-20% των περιπτώσεων του γυναικολογικού καρκίνου προέρχεται από τις ωοθήκες ενώ ο καρκίνος των ωοθηκών έχει το μεγαλύτερο δείκτη θανάτου από κάθε άλλη γυναικολογική κακοήθεια και είναι η κύρια αιτία θανάτου μεταξύ όλων των γυναικολογικών καρκίνων.

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

1. Υπογονιμότητα-Ατοκία
2. Ατομικό ιστορικό στειρότητας
3. Καθυστερημένη εμμηνόπαυση
4. Μεγάλη ηλικία
5. Δίαιτα πλούσια σε λιπαρά
6. Σύνδρομο Turner
7. Γενετική προδιάθεση (θετικό BRCA 1 ή BRCA 2) ή βεβαρυμένο κληρονομικό ιστορικό (2 ή περισσότερες συγγενείς Α’ βαθμού (μητέρα, κόρη , αδελφή) με καρκίνο ωοθηκών ή μαστού)
8. Οικογενειακό ιστορικό καρκίνου μαστού ή παχέως εντέρου υπό τη μορφή του συνδρόμου Lynch II
9. Ατομικό ιστορικό καρκίνου μαστού ή παχέως εντέρου

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΠΡΟΦΥΛΛΑΣΟΥΝ

1. Πολυτοκία
2. Η μικρότερη ηλικία της γυναίκας κατά την πρώτη κύηση
3. Ο θηλασμός
4. Η μακροχρόνια χρήση αντισυλληπτικών δισκίων(μειώνει 30-60% των κίνδυνο)
5. Μειωμένη κατανάλωση λίπους

ΚΑΤΑΤΑΞΗ ΚΑΚΟΗΘΩΝ ΩΟΘΗΚΙΚΩΝ ΟΓΚΩΝ
Με κριτήριο την ιστοπαθολογική εικόνα των όγκων διακρίνονται οι εξής κατηγορίες:

Επιθηλιακοί όγκοι (85-90%)
• Ορώδεις (42%)
• Βλεννώδεις (12%)
• Ενδομητριοειδείς (15%)
• Εκ διαυγών κυττάρων (μεσονεφροειδείς) (6%)
• Όγκοι Brenner
• Αδιαφοροποίητα καρκινώματα (17%)
• Καρκινοσαρκώματα και μεικτοί μεσοδερματικοί όγκοι
• Όγκοι οριακής κακοήθειας

Όγκοι εκ γεννητικών κυττάρων
• Άωρο τεράτωμα
• Κακόηθες νεόπλασμα προερχόμενο από ώριμο κυστικό τεράτωμα
• Δυσγερμίνωμα
• Όγκοι λεκιθικού ασκού
• Εμβρυονικό καρκίνωμα
• Χοριοκαρκίνωμα
• Γοναδοβλάστωμα
• Μικτοί όγκοι γεννητικών κυττάρων

Όγκοι εκ γοναδικού στρώματος
• Κοκκιοκυτταρικός όγκος
• Θήκωμα
• Όγκος Sertoli Leydig
• Αρρενοβλάστωμα
• Γονανδροβλάστωμα
• Όγκοι εκ λιπωδών κυττάρων

Μεσεγχυματικοί όγκοι
• Ίνωμα
• Λέμφωμα
• Σάρκωμα

Μεταστατικοί όγκοι
• Γαστρεντερικού( όγκοι Krukenberg )
• Μαστού
• Ενδομητρίου
• Λεμφώματα

8b594b3e-28eb-4565-a8ff-bf80d5809ab2

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ
Τα συμπτώματα στα αρχικά στάδια του καρκίνου των ωοθηκών είναι ανύπαρκτα ή ακαθόριστα . Παρόμοια άτυπα συμπτώματα συχνά αποδίδονται, απο τις ασθενείς ή ακόμη και απο τους γιατρούς, σε καλοήθεις παθήσεις, με αποτέλεσμα να καθυστερεί η διάγνωση.Κάποια ύποπτα συμτπώματα μπορεί να είναι:

• «Φουσκώματα» στην κοιλιά που δεν υποχωρούν
• Ακαθόριστος διάχυτος πόνος στην κοιλιά που επιμένει
• Ναυτία, ανορεξία που επιμένει
• Απώλεια, ή αύξηση του βάρους χωρίς αιτία
• Ασυνήθιστη αιμορραγία απο τον κόλπο
• Συμπτώματα από πίεση γειτονικών οργάνων( εντέρου,ουροδόχου κύστης)

 

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ
Οι διαγνωστικές εξετάσεις περιλαμβάνουν την κλινική εξέταση, την υπερηχογραφία, την έγχρωμη Doppler υπερηχογραφία, την μαγνητική τομογραφία και τους ορολογικούς δείκτες.

Κλινική εξέταση
Η κλινική εξέταση περιλαμβάνει την ψηλάφηση της κοιλιάς, την αμφίχειρη γυναικολογική εξέταση και την εξέταση από το ορθό.Χαρακτηριστικά που συνηγορούν υπέρ κακοήθειας των εξαρτημάτων:
• Ανώμαλο περίγραμμα
• Οζώδης μορφολογία
• Συμπαγής υφή
• Αμφοτερόπλευρη εντόπιση
• Καθήλωση
• Ανεύρεση ασκιτικού υγρού

Υπερηχογράφημα
Το ενδοκολπικό υπερηχογράφημα είναι η πιο διαδεδομένη μέθοδος απεικόνισης των εξαρτηματικών όγκων. Σε ασυμπτωματικές γυναίκες (τόσο προ- όσο και μετεμμηνοπαυσιακές) με όγκους στην ελάσσονα πύελο, αποτελεί την εξέταση εκλογής. Καμία εναλλακτική μέθοδος δεν έχει δείξει μεγαλύτερη διαγνωστική ικανότητα από το ενδοκολπικό υπερηχογράφημα.

Ο μόνος περιορισμός του ενδοκολπικού υπερηχογραφήματος είναι η χαμηλή ειδικότητα και η χαμηλή θετική προγνωστική αξία στη διάγνωση του καρκίνου των ωοθηκών, ειδικά σε προεμμηνοπαυσιακές ασθενείς.

Η διακοιλιακή απεικόνιση είναι χρήσιμη ως συμπληρωματική της ενδοκολπικής, σε περιπτώσεις όγκων που έχουν μεγαλύτερες διαστάσεις.

Ύποπτα κλινικά και υπερηχογραφικά ευρήματα θεωρούνται η ανεύρεση ασκιτικού υγρού, η αναγνώριση διαφραγμάτιων, ή προσεκβολών και συμπαγών στοιχείων σε μία κύστη,η ταχεία αύξηση ή/και το μεγάλο μέγεθός της.

ΕΓΧΡΩΜΗ DOPPLER ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ
Η Doppler υπερηχογραφία επιτρέπει την απεικόνιση της ροής αίματος μέσα και γύρω από έναν όγκο. Ο στόχος της εξέτασης είναι να αυξήσει την ειδικότητα του ενδοκολπικού υπερηχογραφήματος. Προσδιορίζει διάφορους δείκτες ροής, όπως ο δείκτης παλμικότητας (PI),ο δείκτης αντίστασης (RI) και η μέγιστη συστολική ταχύτητα ροής (MPSV).Για παράδειγμα ένας δείκτης παλμικότητας(συστολική-διαστολική ροή/μέση ροή)<1 χαρακτηρίζει της ωοθηκικές κακοήθειες.
Παρ’όλ’αυτά,ο ρόλος της Doppler υπερηχογραφίας στην εκτίμηση των εξαρτηματικών όγκων παραμένει αμφιλεγόμενος αν και θεωρείται είναι ανώτερος του απλού υπερηχογραφικού ελέγχου και των τιμών του CA 125.

Τομογραφία
Η αξονική και η μαγνητική τομογραφία, δεν συστήνονται για την αρχική εκτίμηση των εξαρτηματικών όγκων, λόγω υψηλού κόστους και πρέπει να χρησιμοποιούνται σε ειδικές περιπτώσεις.

Ωστόσο η MRI συχνά είναι χρήσιμη στη διαφορική διάγνωση των πυελικών όγκων που δεν έχουν εξαρτηματική προέλευση, όπως τα ινομυώματα.

Αυτή τη στιγμή η καλύτερη χρήση της αξονικής τομογραφίας αποτελεί η εκτίμηση της κοιλιάς για μεταστάσεις όταν υπάρχει υποψία για καρκίνο από το ενδοκολπικό υπερηχογράφημα ή από τους καρκινικούς δείκτες. Η αξονική τομογραφία μπορεί να ανιχνεύσει με ακρίβεια επιπλοϊκές μεταστάσεις, περιτοναϊκές εμφυτεύσεις, διόγκωση πυελικών και παρααορτικών λεμφαδένων, ηπατικές μεταστάσεις και μπορεί να υποδείξει την θέση άλλης πρωτοπαθούς εστίας, όπως πχ το έντερο.

Ορολογικοί Δείκτες
Ο πιο μελετημένος δείκτης για τη διαφορική διάγνωση μεταξύ καλοήθων και κακοήθων πυελικών όγκων είναι το Ca-125. Έχει μεγάλη αξία στην ανάδειξη μη βλεννωδών επιθηλιακών καρκίνων, αλλά δεν είναι τόσο αξιόπιστος σε περιπτώσεις άλλων τύπων καρκίνου των ωοθηκών.

Το Ca-125 του ορού είναι αυξημένο στο 80% των ασθενών με επιθηλιακό καρκίνο των ωοθηκών, αλλά μόνο στο 50% των ασθενών με νόσο σταδίου Ι τη στιγμή της διάγνωσης, επομένως δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως εργαλείο πληθυσμιακού ελέγχου (screening).

Επίσης ο δείκτης Ca-125 συχνά ανιχνεύεται και σε καλοήθεις καταστάσεις, όπως η ενδομητρίωση, τα ινομυώματα της μήτρας, οξεία ή χρόνια πυελική φλεγμονή, ασκίτη άλλης αιτιολογίας και ακόμη σε φλεγμονώδεις καταστάσεις που επηρεάζουν το περιτόναιο, όπως ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος και φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου.

Τα επίπεδα ουσιών όπως η β-HCG, η LDH και η AFP, είναι επίσης αυξημένα σε περιπτώσεις συγκεκριμένων κακοήθων όγκων εκ γεννητικών κυττάρων (Germ Cells Tumors) και η ινχιμπίνη Α και Β μερικές φορές αποτελούν δείκτες κοκκιοκυτταρικών όγκων.

Η οριστική διάγνωση και σταδιοποίηση του καρκίνου των ωοθηκών μπαίνει με χειρουργική διερεύνηση.

can_ovar

ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ ΚΑΤΑ FIGO

ΣΤΑΔΙΟ 1: Νόσος περιορισμένη στις ωοθήκες

α- Νόσος περιορισμένη στη μία ωοθήκη, χωρίς ασκιτικό υγρό με κακοήθη κύτταρα,
χωρίς παρουσία του όγκου στις εξωτερικές επιφάνειες, με άθικτη κάψα.
β- Νόσος περιορισμένη στις δύο ωοθήκες, χωρίς ασκιτικό υγρό με κακοήθη κύτταρα,χωρίς παρουσία του όγκου στις εξωτερικές επιφάνειες, με άθικτες κάψες.
γ-  Όγκος Ια ή Ιβ αλλά με παρουσία στην επιφάνεια της μιας ή και των δύο ωοθηκών ή με ρήξη της κάψας ή με ασκίτη θετικό για κακοήθη κύτταρα ή θετικά περιτοναϊκά εκπλύματα.
ΣΤΑΔΙΟ 2: Ανάπτυξη του όγκου στη μια ή και τις δύο ωοθήκες με επέκταση στην πύελο

α- Επέκταση ή/και μετάσταση στη μήτρα και/ή τις σάλπιγγες.
β- Επέκταση σε άλλα πυελικά όργανα.
γ- αλλά με παρουσία όγκου στην επιφάνεια της μιας ή και των δύο ωοθηκών ή με ρήξη της κάψας ή με ασκίτη θετικό για κακοήθη κύτταρα ή θετικά περιτοναϊκά εκπλύματα.
ΣΤΑΔΙΟ 3: Ανάπτυξη του όγκου στη μια ή και τις δύο ωοθήκες με περιτοναϊκές εμφυτεύσεις εκτός πυέλου και/ή θετικούς πυελικούς ή παραορτικούς λεμφαδένες. Επιφανειακές εντοπίσεις ήπατος. Επίσης νόσος που περιορίζεται στην πύελο αλλά ιστολογικά τεκμηριώνεται επέκταση στο λεπτό έντερο ή το επίπλουν.

α- Όγκος αδρά περιοριζόμενος στην ελάσσονα πύελο με αρνητικούς λεμφαδένες αλλά-με ιστολογικά επιβεβαιωμένη μικροσκοπική διασπορά σε περιτοναϊκές επιφάνειες.
β- Όγκος στη μία ή και τις δύο ωοθήκες με ιστολογικά επιβεβαιωμένες μακροσκοπικές εμφυτεύσεις σε περιτοναϊκές επιφάνειες που καμία δεν υπερβαίνει τα 2 εκατοστά σε διάμετρο, με αρνητικούς λεμφαδένες.
γ- Περιτοναϊκές εμφυτεύσεις μεγαλύτερες από 2 εκατοστά σε διάμετρο και/ή θετικοί πυελικοί ή παρααορτικοί λεμφαδένες.
ΣΤΑΔΙΟ 4: Όγκος στη μία ή και τις δύο ωοθήκες με απομακρυσμένες μεταστάσεις. Αν
υπάρχει πλευριτική συλλογή πρέπει να τεκμηριωθεί κυτταρολογικώς για να
σταδιοποιηθεί ως στάδιο IV. Παρεγχυματική νόσος ήπατος.

καρκίνος-ωοθηκών 424018-testpap600_139471_3630L9
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΣΕΓΓΙΣΗ

Για τη θεραπεία του καρκίνου των ωοθηκών, όπως και όλων των γυναικολογικών καρκίνων, χρήσιμη αν όχι απαραίτητη είναι η στενή συνεργασία ομάδας ειδικών γιατρών.

Η αρχική θεραπεία είναι συνήθως η χειρουργική που βάζει και την οριστική διάγνωση του καρκίνου με την ιστολογική εξέταση .

Σκοπός της χειρουργικής θεραπείας είναι η εξαίρεση του ή των όγκων των ωοθηκών, της μήτρας (ολική υστερεκτομή μετά εξαρτημάτων) ,του επιπλόου (τμήμα λίπους μέσα στην κοιλιά που συχνά φιλοξενεί οζίδια του καρκίνου), η σταδιοποίηση (αναζήτηση μεταστάσεων στην κοιλιά και στους λεμφαδένες ) και η κυτταρομείωση (optimal debulking-η αφαίρεση ιδανικά όλων των μεγάλων και μικρών εστιών καρκίνου συνήθως≥1cm).
Η σωστή και πλήρης αρχική χειρουργική επέμβαση έχει μεγάλη σημασία για την περαιτέρω εξέλιξη της νόσου και πρέπει να γίνεται από ειδικό γιατρό, γυναικολόγο ογκολόγο.

Με τη χειρουργική θεραπεία και την ιστολογική εξέταση καθορίζεται και το στάδιο της νόσου. Σπάνια ο καρκίνος αφορά μόνο την ωοθήκη ( Στάδιο Ι ) ή περιορίζεται στο κάτω μέρος της κοιλιάς ( πύελος – Στάδιο ΙΙ). Συνήθως αναπτύσσονται οζίδια ή όγκοι, επιφανειακά, σε όλη την έκταση της κοιλιάς , ή στους λεμφαδένες (Στάδιο ΙΙΙ) ή πιο σπάνια μέσα στα άλλα όργανα ( ήπαρ, έντερο, πνεύμονας κλπ – Στάδιο IV).

Η χημειοθεραπεία, συνήθως ενδοφλέβια, ακολουθεί σχεδόν πάντα τη χειρουργική θεραπεία.Τις περισσότερες φορές γίνονται τουλάχιστον 6 κύκλοι θεραπείας , ανα 3-4 εβδομάδες , με ένα ή συνήθως δύο φάρμακα ( παράγωγα της πλατίνας και ταξόλη).
Ακτινοθεραπεία στον καρκίνο των ωοθηκών χρησιμοποιείται λιγότερο συχνά, συνήθως σε υποτροπή της νόσου.
Υπάρχουν ωστόσο κάποιες περιπτώσεις στις οποίες η επέμβαση για καρκίνο ωοθηκών δεν είναι τόσο ριζική.Οι προυποθέσεις τέτοιων περιπτώσεων είναι οι εξής:
• Ασθενείς αναπαραγωγικής ηλικίας
• Επιθυμία για διατήρηση γονιμότητας
• Ασθενείς με φυσιολογική ετερόπλευρη ωοθήκη
• Επιθηλικός καρκίνος ωοθήκης χαμηλής δυνητικής κακοήθειας
• Όγκοι γεννητικών κυττάρων ανεξαρτήτως σταδίου
• Στρωματικοί όγκοι σταδίου ΙΑ
• Απαραίτητη η στενή παρακολούθηση
• Αφαίρεση αντίπλευρης ωοθήκης μόλις ολοκληρωθεί η αναπαραγωγική διαδικασία

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ
Κάθε τέσσερις μήνες τον 1ο και 2ο χρόνο και κάθε έξι τον 3ο-4ο-5ο με γενικές εξετάσεις, προσδιορισμό καρκινικών δεικτών και αξονική τομογραφία.
Αρκετές φορές είναι απαραίτητη και νέα χειρουργική επέμβαση, ή/και νέος κύκλος χημειοθεραπείας με τα ίδια ή άλλα φάρμακα, αν διαπιστωθεί υποτροπή της νόσου.
Είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι ολοένα και περισσότερο ο καρκίνος των ωοθηκών χαρακτηρίζεται ως « χρόνια πάθηση»που απαιτεί περισσότερους από ένα κύκλους θεραπείας.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ
Η πρόγνωση του καρκίνου των ωοθηκών δεδομένου ότι μπορεί η νεοπλασία να διαδράμει σιωπηλά και να καθυστερήση τη διάγνωση είναι χειρότερη από αυτή του καρκίνου ενδομητρίου ή του τραχήλου της μήτρας.Ενδεικτικά και βάσει διεθνών μελετών η πενταετής επιβίωση ασθενών με καρκίνο ωοθηκών βάσει του στδίου της νόσου είναι:
• ΣΤΑΔΙΟ 1 73-84%
• ΣΤΑΔΙΟ 2 61-65%
• ΣΤΑΔΙΟ 3 18-52%
• ΣΤΑΔΙΟ 414%

Η διάγνωση στα αρχικά στάδια δυστυχώς είναι περισσότερο θέμα τύχης παρά επιτυχούς screening.Υψηλός βαθμός κλινικής υποψίας απαιτείται σε όλες τις γυναίκες μεταξύ 40 και 69 ετών με εμμένοντα γαστρεντερικά ή κοιλιακά ενοχλήματα (κοιλιακή διάταση, κοιλιακό άλγος, δυσπεψία,συχνουρία) που παραμένουν αγνώστου αιτιολογίας.

Ως προληπτικός έλεγχος, ο συνδυασμός κλινικής εξέτασης, ενδοκολπικού υπερηχογραφήματος με χρήση Doppler και ο προσδιορισμός του Ca – 125, με τα σημερινά δεδομένα, προσφέρουν τη μεγαλύτερη δυνατή διαγνωστική δυνατότητα. Τα μέχρι τώρα βιβλιογραφικά δεδομένα δεν μπορούν να υποστηρίξουν τη χρήση του ενδοκολπικού υπερηχογραφήματος και του Ca – 125 σαν μέθοδο πληθυσμιακού ελέγχου (screening) που θα μείωνε δραστικά τη θνησιμότητα από τη νόσο.

Η διαφοροποίηση (grade) και το στάδιο της νόσου είναι οι κυριώτεροι ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες, ενώ δυσμενείς προγνωστικοί παράγοντες είναι η ύπαρξη καρκινώματος εκ διαυγών κυττάρων, η βλεννώδης έναντι της ορώδους προέλευσης, η παρουσία λεμφικής διήθησης και η κακή γενική κατάσταση της ασθενούς.
Η σταδιοποίηση είναι χειρουργική και βασίζεται στα ευρήματα κατά την έναρξη της επέμβασης.Η σωστή σταδιοποίηση είναι σημαντική για το σχεδιασμό της θεραπείας και τον καθορισμό της πρόγνωσης της νόσου.

Κλείνοντας,οφείλω να αναφέρω ότι όλα τα παραπάνω αποτελούν μια μικρή-απλή προσέγγιση της οντότητας του καρκίνου των ωοθηκών με μοναδικό σκοπό να σας φέρουν λίγο πιο κοντά στην κατανόηση τόσο της πάθησης όσο και των βημάτων διάγνωσης και θεραπείας και σίγουρα αποτελούν ένα μικρό κομμάτι της ολοκληρωμένης προσέγγισης του.Η τακτική επίσκεψη στο θεράποντα γυναικολόγο καθώς και η επαγρύπνηση για οποιοδήποτε ύποπτο σύμπτωμα αποτελεί ακρογωνιαίο λίθο στην έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπισή.

Με εκτίμηση και διαθέσιμος σε οποιαδήποτε απορία σας,
Γεώργιος Π.Παναγάκης
Ειδικευόμενος Μαιευτικής & Γυναικολογίας
Ναυτικό Νοσοκομείο Αθηνών

Comments are closed.